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| 山行目的 | 剱沢テント泊 | | 集合場所・時間 | 扇沢 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 室堂 - 10:10 みくりが池 - 10:30 雷鳥荘 - 10:46 雷鳥沢野営場 - 10:50 雷鳥沢 - 12:42 剱御前小舎 - 13:22 剱沢小屋（1泊）
05:00 剱沢小屋 - 05:16 剣山荘 - 05:48 一服剱 - 06:33 前剱 - 07:18 平蔵のコル - 08:10 剱岳 - 08:40 平蔵のコル - 09:25 前剱 - 10:00 一服剱 - 10:18 剣山荘 - 10:34 剱沢小屋（1泊）
05:00 剱沢小屋 - 06:08 剱御前小舎 - 06:42 別山南峰 - 07:32 真砂岳 - 08:27 大汝休憩場 - 08:30 大汝山 - 08:32 大汝休憩場 - 08:49 雄山 - 09:24 一の越 - 10:01 室堂山荘 - 10:09 室堂 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 富山県警、登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ダウンジャケット, 傘, ハードシェル, スリッパ, テント, シュラフ, エアマット, ヘルメット, カラビナ, スリング, ガスバーナ, コッヘル |
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