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| 山行目的 | リフレッシュ | 行動予定
（自由記述） | 06:00 猿倉荘 - 06:19 鑓温泉分岐 - 06:56 御殿場 - 07:28 白馬尻小屋 - 11:47 村営頂上宿舎 - 11:53 祖母谷分岐 - 12:13 白馬山荘 - 12:35 白馬岳 - 12:47 白馬山荘 - 12:59 祖母谷分岐 - 13:02 村営頂上宿舎（1泊）
06:00 村営頂上宿舎 - 06:06 祖母谷分岐 - 07:18 杓子沢ノコル - 08:05 白馬鑓ヶ岳 - 08:27 鑓温泉分岐 - 08:53 大出原 - 09:55 鑓温泉小屋 - 10:33 杓子沢出合 - 10:51 サンジロ（三白） - 11:21 小日向ノコル - 12:36 鑓温泉分岐 - 12:47 猿倉荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール, ヘルメット |
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