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| 山行目的 | 健康維持 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 富士見高原ゴルフ場 - 07:44 不動清水 - 11:01 西岳 - 11:46 青年小屋 12:46 - 13:56 ギボシ - 14:06 権現岳 - 14:15 ギボシ - 14:54 青年小屋（1泊）
08:00 青年小屋 - 08:31 編笠山 08:41 - 10:43 盃流し - 11:12 富士見高原ゴルフ場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 調理用食材, 行動食, 飲料, ジェットボイルミニモ, ガスカートリッジ, 食器, 調理器具, ライター, レジャーシート, 地図（地形図）, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, カメラ, サングラス, タオル, ポール, テント, テントマット, シェラフ, 下着, ズボン, 靴下, Tシャツ, 防寒着, 雨具 |
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