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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 04:30 大黒天 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 大黒天 - 05:20 刈田岳 - 05:25 1728m地点 - 05:30 1719m地点 05:40 - 06:05 1785m地点 - 06:15 熊野岳 06:45 - 07:05 ワサ小屋跡 - 07:30 蔵王山頂 07:40 - 08:05 ワサ小屋跡 - 08:30 熊野岳 - 08:40 1785m地点 - 09:00 1719m地点 - 09:05 1728m地点 - 09:10 刈田岳 09:20 - 09:55 大黒天 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, ポール |
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