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| 山行目的 | 境沢の遡行 | 行動予定
（自由記述） | 境沢出合ー入渓ー遡行終了点ー登山道ー下山 | | 緊急時の対応・ルート | 登山道にエスケープ | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | ヤビツポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ＧＰＳ, ハーネス, メット, 下降器, アッセンダー, 地形図＆遡行図, ヘッドライト, 行動食＆非常食, ツエルト, バナー＆ガス, 金銭その他, ８ｍｍ×３０(1), ８ⅿⅿ×１0(1) |
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