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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 国立市自宅←圏央道、東北道、西那須野塩原IC、R400、R352、県道350→猿倉登山口 188�� 2時間23分 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 猿倉登山口 - 06:29 小田代 06:49 - 07:18 田代山湿原 07:38 - 07:51 田代山避難小屋 08:11 - 09:13 帝釈山 09:33 - 10:27 田代山避難小屋 10:37 - 11:04 小田代 11:14 - 12:04 猿倉登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 往路下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ガスコンロ |
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