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| 山行目的 | リハビリ山歩 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 吹上温泉 - 11:32 一段目 - 11:59 二段目 - 12:54 三段目 - 13:17 四段目 - 13:49 三段山 - 14:07 四段目 - 14:20 三段目 - 14:51 二段目 - 15:07 一段目 - 15:26 吹上温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 即下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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