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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 5:30武蔵境駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 5:30武蔵境駐車場（タイムズプラス24時間400キロ14,630円 高速道路 往復合計5,820円）⇒⇒⇒ 8:00観音平駐車場（準備,体操〜8:30）
9:30雲海展望台9:40 ⇒⇒⇒ 12:10編笠山（昼食〜12:50）⇒⇒⇒ 13:20青年小屋13:30 ⇒⇒⇒ 15:30雲海展望台15:40 ⇒⇒⇒ 16:10展望台16:20 ⇒⇒⇒ 16:40観音平駐車場（体操〜17:00）
旅費：交通費20,450円 | | 計画書の提出先・場所 | 茅野警察署 〒391-0003 茅野市本町西9-39 電話0266-82-0110 |
氏名 /
役割
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 衣類, タオルマフラー, ザック, 登山靴, 時計, 携帯電話, 日焼け止めクリーム, 虫除けスプレー, ワセリン, スポーツメガネ, 地図, 携帯トイレ, 行動食, ウインドブレーカー, グローブ, ヘッドライト, サングラス, 携帯電話バッテリー, 昼食, スポーツドリンク, 水, 敷物, レインウェア, シルバコンパス, 筆記用具, 健康保険証, 登山計画書, デジタルカメラ, ゴミ袋 | | 共同装備品 | エイドキット, ガスストーブ, コッフェル, ガスカートリッジ |
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