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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 08:00 栂池自然園 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 栂池自然園 - 09:20 天狗原 - 11:20 白馬大池（1泊）
04:30 白馬大池 - 06:30 小蓮華山 - 07:20 三国境 - 08:20 白馬岳 - 08:50 三国境 - 09:50 小蓮華山 - 11:20 白馬大池 - 12:50 天狗原 - 13:50 栂池自然園 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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