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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | ０６：３０ 桜坂駐車場
０７：３０ 五合目
０９：００ 七合目
０９：４０ ニセ巻機山
１０：２０ 巻機山山頂の標
１０：３０ 巻機山
１１：４５ 巻機山
１１：５０ ニセ巻機山
１２：２０ 七合目
１３：３０ 五合目
１４：００ 桜坂駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルートがないため、緊急時は往路を引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | 雨天時は登山道に流れができるため、スリップ注意。 | | 食事 | 各自で準備
| | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警察本部地域課 ０２５−２８５−０１１０
桜坂駐車場に登山ポストあり。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ |
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