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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 前夜に登山口泊 | 行動予定
（自由記述） | 曲り沢出合からチロロを往復するが、パンケヌーシ林道が車両通行止めとなっているため、林道を徒歩でアプローチする。
12〜13時間程度かかると思われるため、可能な限り早立ちする。 | | 緊急時の対応・ルート | 時間がない場合は西峰はカットする。 | | 注意箇所・注意点 | 増水すると見込まれる場合は登山を中止する。 | | 食事 | 日帰りの分だけ | | 計画書の提出先・場所 | コンパス、ココヘリ、家族、会社 | | その他 | 沢装備。登山靴は持たない。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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