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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 蝶ヶ岳登山口駐車場 - 06:17 林道ゲート - 06:39 三股 - 08:48 まめうち平 - 11:45 蝶ヶ岳 - 11:49 蝶ケ岳ヒュッテ - 12:11 横尾分岐 - 12:36 蝶ケ岳ヒュッテ（1泊）
06:30 蝶ケ岳ヒュッテ - 08:12 まめうち平 - 09:24 三股 - 09:40 林道ゲート - 09:53 蝶ヶ岳登山口駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 往路をくだる |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, コンパス, 笛, ライター, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, シュラフ, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, テント, テントマット, ランタン・マントル, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, ラジオ, カメラ, ポリタンク |
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