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| 山行目的 | 山頂に立つこと | 行動予定
（自由記述） | 新穂高ロープウェイ 西穂高登山口 西穂高山荘 独標 西穂高岳
同じ行程をそのまま下山します | | 緊急時の対応・ルート | 下山でロープウェイに間に合わなかった場合は西穂山荘に泊まります。 | | 注意箇所・注意点 | 岩場での三点確保 | | 計画書の提出先・場所 | 家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, 靴下, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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