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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 白骨温泉公衆トイレ 0630 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 十石山登山口 - 08:31 湯沢ノ平 - 11:28 十石峠避難小屋 - 11:33 十石山 12:33 - 12:38 十石峠避難小屋 - 14:18 湯沢ノ平 - 15:11 十石山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 尾根道ピストンのためエスケープの設定は無し
雨が降ったら中止？ | | 注意箇所・注意点 | 昼食は簡便に食べれるもの
熊鈴の携行
笹が茂るので肌を極力露出しない | | 計画書の提出先・場所 | 家においていく |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 熊鈴, 望遠鏡 |
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