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| 集合場所・時間 | 05:00 燕温泉 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 燕温泉 - 06:39 北地獄谷分岐 06:49 - 08:04 天狗堂 08:14 - 10:26 妙高山 10:56 - 12:24 天狗堂 12:34 - 13:27 北地獄谷分岐 - 14:22 麻平 14:52 - 15:25 燕温泉 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警 | | その他 | 下山時に時間があれば、燕温泉(黄金の湯)に入る
計画では便宜上、麻平の箇所で30分をとっている |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, 昼ご飯, 行動食, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 装備備考 | 前泊、シルバー音羽 |
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