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| 集合場所・時間 | 08:00 瑞牆山荘 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 瑞牆山荘 - 08:50 富士見平小屋 - 09:20 1802m地点 - 10:50 瑞牆山 11:10 - 12:10 1802m地点 - 12:40 富士見平小屋 - 13:20 瑞牆山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, タオル |
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