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| 集合場所・時間 | 9:05 甲斐大和駅 | 行動予定
（自由記述） | 9:05甲斐大和駅9:10（バス）＝9:46小屋平9:50−11:15石丸峠ー11:50大菩薩峠（昼食）12:50ー13:00賽の河原ー13:55雷岩ー14:05大菩薩嶺ー15:05福ちゃん荘ー15:30上日川峠15:45（バス）＝16:30甲斐大和駅 | | 食事 | 各自用意、介山荘でも食事可能 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, 登山靴, 雨具, 帽子, タオル, 水, 行動食, 非常食, ヘッドランプ, 保険証, 登山計画書 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, リペアキット, 無線機（144MHｚ）, コンパス, GPS, 1/25000地図, ガイド地図 |
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