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| 山行目的 | 足慣らし | 行動予定
（自由記述） | 塩沢登山口 08:27 - 08:39 馬返し分岐 - 08:53 金剛清水 - 09:17 三階滝分岐 - 09:53 屏風岩 09:58 - 10:05 八幡滝 10:07 - 10:27 荒竜岩 - 10:58 くろがね小屋 11:04 - 11:40 峰ノ辻 - 12:12 安達太良山 12:18 - 12:45 牛ノ背 - 13:15 鉄山 13:28 - 13:37 鉄山避難小屋 13:39 - 13:56 笹平 - 14:58 僧悟台 - 16:03 馬返し分岐 - 16:15 塩沢登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 同ルート引き返し、又はあだたらやまロープウェイ | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ココヘリ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ(佐藤), コンロ(佐藤), コッヘル(佐藤), ツェルト(佐藤) |
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