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| 山行目的 | 滝見物 | | 集合場所・時間 | 柏 | 行動予定
（自由記述） | 須坂市清掃工場裏-(2:30)-北俣川右俣大滝-(2:30)-須坂市清掃工場裏
行動時間6時間半を予定 | | 緊急時の対応・ルート | 撤退
水量には注意する | | 食事 | 行動食3非常食1 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
4 |
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1/25,000地形図 |
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コンパス |
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筆記具 |
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保険証 |
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ティッシュ/まきチリ |
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バンドエイド |
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タオル |
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MSR |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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ゴア上下 |
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防寒着 |
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薄いダウン |
行動食 |
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SOYJOYx2,ゼリー |
水筒 |
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500 |
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時計 |
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兼ハートレート |
非常食 |
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チョコ |
沢靴 |
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シュリンゲ |
5 |
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35Lザック |
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オスプレ |
ネイチャーストーブ |
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クッカー |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
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ファーストエイドキット |
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カメラ |
2 |
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車 |
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ザイル |
1 |
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ハーネス |
1 |
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ギア |
10 |
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