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| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 06:00 空木岳登山口駐車スペース 06:00 - 06:30 タカウチ場 06:30- 09:00 ヨナ沢ノ頭 09:00 - 10:30 空木平カール分岐点 10:30 - 12:00 空木岳 12:45 - 13:30 空木平カール分岐点 13:30 - 14:30 ヨナ沢ノ頭 14:30- 16:00 タカウチ場 16:00 - 16:20 空木岳登山口駐車スペース
| | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下降 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 所属山岳会、長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ココヘリ | | 共同装備品 | ツェルト(佐藤), 非常時バーナーセット(佐藤) |
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