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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 09:30 林道田尻谷線分岐 - 10:20 矢筈岳登山口 - 11:45 矢筈岳 11:55 - 12:40 小谷峠 13:10 - 14:35 林道小谷線分岐 - 15:05 小釜本橋 - 15:45 林道田尻谷線分岐 | | 緊急時の対応・ルート | 鷲の川の滝方面に折り返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 保険証, 携帯, ストック |
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