| 山行目的 | たまには二人で歩きたい | | 集合場所・時間 | 家族のため特に無し | 行動予定
（自由記述） | 谷峨ー大野山ー山北 | | 緊急時の対応・ルート | 最短距離で下山 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
適宜 |
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1/25,000地形図 |
１ |
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ガイド地図 |
１ |
昭文社 |
コンパス |
１ |
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笛 |
１ |
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筆記具 |
１ |
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保険証 |
１ |
コピー |
現金・suica |
適宜 |
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朝食 |
適宜 |
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昼食（行動食） |
適宜 |
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下山後用着替え |
１ |
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手ぬぐい |
2 |
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携帯電話 |
１ |
ウィルコム |
計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
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ストック |
１ |
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水筒 |
1.5 |
リットル |
時計 |
１ |
内1個は高度計付 |
非常食 |
１ |
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ファーストエイドキット |
１ |
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医薬品 |
１ |
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デジタルカメラ |
１ |
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スリング・カラビナ |
適宜 |
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グローブ |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
１ |
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携帯電話ドコモ |
１ |
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ガスコンロ（プリムス） |
１ |
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コッヘル（お茶セット） |
１ |
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補助ロープ8mm30m |
１ |
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