| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 6:00 那須SA | 行動予定
（自由記述） | 8:30スキー場 10:00 スキー場TOP 11:00 箕輪山 12:00 鉄山 15:00 中原 |
氏名 /
役割
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, 保険証, 飲料, 携帯電話, 計画書, 防寒着, 手袋, ストック, ビニール袋, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, アイゼン, ビーコン, スコップ, プローブ／ゾンデ棒, スノーシュー, 冬季手袋, インナー手袋, 目出し帽, ゴーグル, サングラス, スノーソー, スキー板／ボード, シール, シールワックス, 滑降ワックス, スキーアイゼン | | 共同装備品 | ツェルト, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, トランシーバ（使用帯）, カメラ, 補助ロープ, テープスリング, ロープスリング, 環付きカラビナ |
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