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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 別当出合 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 別当出合 - 07:40 別当坂分岐 - 09:09 殿ヶ池避難小屋 - 10:12 黒ボコ岩 - 10:43 室堂平 11:03 - 12:01 御前峰 12:11 - 12:43 室堂平 12:53 - 13:14 黒ボコ岩 - 13:49 殿ヶ池避難小屋 - 14:41 別当坂分岐 - 15:39 別当出合 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を帰る | | 注意箇所・注意点 | 天候の急変に注意 | | 食事 | 行動食適量 | | 計画書の提出先・場所 | 妻 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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