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| 山行目的 | リフレッシュ | 行動予定
（自由記述） | 05:30 無料駐車場 - 06:22 富士見平小屋 07:22 - 08:04 鷹見岩分岐 - 08:07 大日小屋 - 08:42 大日岩 - 09:31 砂払ノ頭 - 10:06 金峰山 10:36 - 11:20 朝日岳 11:40 - 12:24 金峰山 - 12:46 砂払ノ頭 - 13:16 大日岩 - 13:37 大日小屋 - 13:43 鷹見岩分岐 - 14:09 富士見平小屋（1泊）
06:00 富士見平小屋 - 06:20 天鳥川 - 07:34 瑞牆山 08:04 - 08:44 天鳥川 - 09:05 富士見平小屋 10:05 - 10:34 無料駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 早期に下山 | | 食事 | 10/3 昼食：行動食、夕食：カレー＋焼肉
10/4 朝食：マカロニ、昼食：ラーメン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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