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| 山行目的 | 藤原岳・天狗岩 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 山口 - 10:20 白船峠（白瀬峠） - 10:35 頭蛇ヶ平 - 11:22 天狗岩 - 11:52 藤原山荘 - 13:52 西藤原駅 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は引き返す | | 食事 | 昼食・行動食・非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポストが無いため、コンパスにて送信 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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