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| 山行目的 | 内蔵助谷の滑降と秘境黒部別山への到達 | | 集合場所・時間 | ケーブル立山駅5:00
始発ケーブルカーは6:00 | 行動予定
（自由記述） | 1日目: 室堂-真砂乗越-内蔵助カール-内蔵助平-ハシゴ谷乗越(幕営)
2日目: ハシゴ谷乗越-黒部別山往復-真砂沢ロッジ-剱沢登り返し-剱御前小屋-雷鳥平-室堂
| | 注意箇所・注意点 | 残雪状態に応じたルート取り，雪渓上のクラック，シュルント，落石，滑落 | | 食事 | 相談 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | テン泊対応装備, アイゼン, ピッケル, ヘルメット, 補助ロープ | | 共同装備品 | テント |
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