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| 山行目的 | トレイルマウンテン | | 集合場所・時間 | 地蔵峠駐車場、朝５時集合、５時半スタート。 | 行動予定
（自由記述） | 地蔵峠〜烏帽子岳〜湯の丸山〜地蔵峠 8.5ｋｍ
〜三方ヶ峰〜高峰温泉〜水ノ塔山〜東篭ノ塔山〜地蔵峠 14ｋｍ
高峰温泉からプラス〜車坂峠〜黒斑山〜高峰温泉 7.5ｋｍ | | 注意箇所・注意点 | 浅間山レベル２
黒斑山には行かない可能性大。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス |
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