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| 山行目的 | 無雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 3:00 川場野営場到着
5:00 出発予定 | 行動予定
（自由記述） | 5:00 野営場出発予定
5:30 分岐点到着（不動岳方面へ）
7:00 不動岳到着
8:30 前武尊山到着
10:00 中之岳
10:30 武尊山到着
11:30 出発
13:30 前武尊到着（不動峰ルートではなく東側ルートを下山予定）
16:00 野営場到着予定 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合は即下山
| | 注意箇所・注意点 | 不動岳方面の鎖場 | | 食事 | 昼食（1食分）、行動食（チョコレート類、ナッツ、エネルギーバー等を持参予定） | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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