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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 中房温泉登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 中房温泉登山口 - 06:55 第一ベンチ - 09:32 合戦小屋 - 10:50 燕山荘 - 11:20 燕岳 - 11:45 燕山荘（1泊）
07:00 燕山荘 - 07:27 蛙岩 - 07:57 燕山荘 - 08:43 合戦小屋 - 10:09 第一ベンチ - 10:43 中房温泉登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候は中止
| | 計画書の提出先・場所 | 自宅 登山口ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック |
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