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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 09:00 登山口 - 09:34 硯岩 09:44 - 10:45 掃部ヶ岳 11:45 - 12:35 湖畔記念公園 - 12:47 登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候のときは登らない。状況によっては硯岩は省略・ピストンとするなど。 | | 食事 | 各々軽食1食分、非常食1食分、行動食持参。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 軍手, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ライター, 地図（山と高原地図コピー）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ナイフ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, GPS付きスマホ, 時計, 携帯トイレ, ストック, 水1.5l | | 共同装備品 | ツエルト, 地形図.コンパス. |
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