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| 山行目的 | 積雪期ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 西沢渓谷駐車場6:30-6:50徳ちゃん新道登山口-9:20近丸新道分岐-11:50木賊山-12:30甲武信ヶ岳山頂12:45-13:25木賊山-14:55近丸新道分岐-16:25近丸新道下山口-16:45駐車場
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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三脚ゴリラ |
1 |
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防寒着ダウン |
1 |
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ストック |
1 |
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ピッケル |
1 |
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プロトレック |
1 |
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非常食 |
1 |
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アイゼン12 |
1 |
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テルモス |
1 |
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薬 |
1 |
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ゴーグル |
1 |
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手袋 |
2 |
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昼食 |
1 |
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目だし帽 |
1 |
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帽子 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
カメラ |
1 |
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