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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大洞 - 08:23 黒檜山登山口 - 10:16 黒檜山 11:16 - 12:07 駒ケ岳 13:07 - 13:52 大洞 | | 緊急時の対応・ルート | 黒檜山到着時の余力次第では、黒檜山ピストンに変更。 | | 計画書の提出先・場所 | 事前にネット提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, フリース, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 軍手, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ハイドレーション(水2l), ストーブ, 燃料, コッヘル, ライター, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ナイフ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, GPS付きスマホ, 時計, 携帯トイレ, ストック, 財布, 熊鈴 | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 常備薬, スマホ充電用バッテリー, ツェルト |
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