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| 山行目的 | 高妻山ピークハント | | 集合場所・時間 | 07:00 戸隠キャンプ場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 戸隠キャンプ場 - 07:15 1194m地点 - 07:25 1231m地点 - 09:35 一不動避難小屋 - 10:35 六弥勒 - 12:35 高妻山 - 14:05 六弥勒 - 16:05 1231m地点 - 16:15 1194m地点 - 16:30 戸隠キャンプ場（1泊）
06:00 戸隠キャンプ場 - 07:18 鏡池 - 08:03 小鳥ヶ池 - 08:18 戸隠神社中社 - 09:18 萱ノ宮 - 10:48 飯縄神社 - 10:58 飯縄山（飯綱山） - 11:08 飯縄神社 - 11:53 駒つなぎの場（第十一阿しゅく如来） - 12:33 1168m地点 - 12:48 飯綱登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 岩の鎖場あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ヘルメット, 携帯トイレ, カラビナ２枚, スリング２本（１２０ｃｍ） |
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