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| 山行目的 | 足慣らし | | 集合場所・時間 | 猪苗代リゾートスキー場 | 行動予定
（自由記述） | 翁島登山口 - 06:00 磐梯山 09:00 翁島登山口 11:00
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, コンパス, 筆記具(1), 保険証, お茶, トイレットペーパー, テーピング, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 非常食, ガスストーブ, ガス, コッヘル, スイスアーミーナイフ |
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