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| 山行目的 | 近江百山の虎子山登頂 | 行動予定
（自由記述） | 国見峠 12:00 - 13:00 虎子山 13:30 - 14:10 国見峠 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は撤退 | | 注意箇所・注意点 | 熊鈴を持参のこと
| | 食事 | ランチは各自 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅、登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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