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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 本栖湖キャンプ場 8:00 | 行動予定
（自由記述） | 8:30本栖湖キャンプ場-8:45登山口-9:45石仏（見晴し台）10:00-11:00竜ヶ岳山頂12:00-13:30本栖湖キャンプ場
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は下山 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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帽子 |
1 |
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レインウェア上下 |
1 |
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フリース・ダウン |
1 |
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手袋 |
2 |
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靴紐予備 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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ストック |
1 |
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食料・飲料水 |
1 |
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非常食 |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
2 |
携帯用、ヘッドランプ用 |
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雨傘 |
1 |
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コンパス |
1 |
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地図 |
1 |
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救急用品 |
1 |
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ツェルト |
1 |
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タオル・手ぬぐい |
3 |
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熊除け鈴 |
1 |
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ストーブ |
2 |
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サバイバルシート |
1 |
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