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| 集合場所・時間 | 08:00 八方台登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 八方台登山口 - 08:30 中ノ湯跡 - 08:35 裏磐梯スキー場分岐 - 09:45 弘法清水（四合目） - 10:10 磐梯山 11:10 - 11:30 弘法清水（四合目） - 12:30 裏磐梯スキー場分岐 - 12:35 中ノ湯跡 - 13:00 八方台登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 登山口へ戻るか、ビバーク。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ, シットマット |
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