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| 山行目的 | 個人山行 | 行動予定
（自由記述） | 【10/13】
畳平8:50 - 9:00 県境広場 - 9:15 大黒岳(休10) - 9:35 県境広場 - 10:00 富士見岳(休10) - 10:35 肩ノ小屋 - 11:45 乗鞍岳（剣ヶ峰）(休60) - 13:45 肩ノ小屋口バス停(休10) - 14:45 位ヶ原山荘(休30) | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時速やかに下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, モバイルバッテリー, 1/25000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, クマ鈴, 筆記具, 保険証, 飲料（水）, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計, 非常食, 昼食, トイレセット, 帽子, サングラス, 虫＆ヒル避け, アルコールスプレー | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, カップ |
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