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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 大橋林道登山口5:30 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 大橋林道登山口 - 07:14 林道終点 - 08:01 新道分岐 - 10:09 大池分岐 - 10:26 黒姫山 - 10:36 大池分岐 - 11:55 新道分岐 - 12:23 林道終点 - 13:00 大橋林道登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 稜線の雪庇 | | 食事 | 昼食、行動食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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