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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 04:30 桶川発 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 桶川発
07:30 平標登山口到着
08:00 平標登山口出発
09:10 鉄塔
10:00 松手山
11:10 平標山
12:05 仙ノ倉山
12:55 平標山
13:35 平標山ノ家
14:20 上信越自然歩道
15:15 平標登山口到着
15:45 宿場の湯到着
16:45 宿場の湯出発
21:00 桶川着
| | 緊急時の対応・ルート | 雨天時中止 | | 計画書の提出先・場所 | 平標登山口に計画書提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 防寒着, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料（2リットル), 保険証, 携帯, 時計, タオル, 着替え, サンダル, 笛 | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め |
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