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| 山行目的 | 標高年登山 | | 集合場所・時間 | 自宅出発 05:00
武尊神社 07:50着 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 武尊神社 - 09:08 剣ケ峰分岐 09:18 - 12:05 剣ヶ峰山 13:05 - 14:42 剣ケ峰分岐 - 15:29 武尊神社 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ライター, コンロ, ケトル, クマよけ鈴 |
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