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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | サンメドウズ清里スキー場駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 04:00サンメドウズ清里04:30-05:10清里ハイランドパーク05:20-07:20小天狗07:30-08:50大天狗09:00-10:40赤岳11:50-13:50牛首山14:00-14:45賽ノ河原15:00-15:15サンメドウズ清里 | | 緊急時の対応・ルート | 引返す | | 注意箇所・注意点 | 岩稜帯は歩行注意。ヘルメット着用 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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