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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 裏見の滝駐車場06:00 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 駐車場 - 07:15 1307m地点 - 08:15 手小屋沢避難小屋 08:25 - 09:45 1977m地点 10:05 - 10:45 武尊山（沖武尊） - 11:56 剣ヶ峰山 12:16 - 14:06 1307m地点 14:26 - 14:36 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 戻る | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 群馬県警沼田警察署0278(22)0110
無線 JJ1EFG 430Mhz帯（非常時433.5Mhz） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アンダーシャツ, グローブ, 予備グローブ, ゲイター, サポートタイツ, ズボン, ソックス, ダウンジャケット, ツェルト, バンダナ, パンツ, フリース, 帽子（ハット）, マスク, レインウェア, カメラ, 携帯トイレ, 座布団, カップ, コッヘル, バーナー, ハイドレーション, 非常食, プラボトル, 熊除け鈴, 抗生剤軟膏, コムレケア, コンパス, ザックカバー, サムスプリント, 三角巾, サングラス, 無線機, 消毒ゼリー, スマホ, 予備バッテリー, 単眼鏡, テーピングテープ, 時計, トレッキングポール, ナイフ, バンテリン, 日焼け止め, ヘッドランプ, ヘルメット, ペンライト, ホイッスル, ボールペン, 細引き, マップ, 虫除けスプレー, 予備メガネ, もってこタオル, ライター, 折り畳み傘, 使い捨てカイロ, 熊撃退スプレー, アルコールジェル |
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