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| 山行目的 | 山頂からスキーで降りる | | 集合場所・時間 | 4:00中国豊中IC〜6:30福井IC〜Ｒ158〜7:00勝原 | 行動予定
（自由記述） | 7:30勝原スキー場跡-9:30石楠花平-11:00荒島岳山頂（昼食）11:30-13:00小荒島岳-13:50勝原スキー場跡 | | 計画書の提出先・場所 | 勝原スキー場跡 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, コンパス, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, アイゼン, 軽アイゼン, 冬季手袋, オーバー手袋, インナー手袋, 防寒用帽子, 目出し帽, ゴーグル, サングラス, スキー板／ボード, シール | | 共同装備品 | コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, 医薬品, ラジオ, カメラ, 車 |
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