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| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 仲ノ平 - 09:43 数馬峠 - 10:15 数馬分岐 - 11:33 人里峠 - 11:54 浅間嶺 - 12:48 天領山 - 13:01 松生山 - 13:54 払沢ノ峰 - 14:20 又ド沢ノ峰 - 16:07 笹平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 半袖シャツ, 長袖シャツ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 時計, タオル, ツェルト, Tシャツ |
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