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| 山行目的 | 皇海山登頂 | | 集合場所・時間 | 07:00 足尾温泉入口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 足尾温泉入口 - 07:48 一の鳥居 - 08:06 鏡岩 - 08:30 嶺峯山荘 - 08:54 1666m地点 - 09:24 庚申山 - 10:18 薬師岳 - 10:45 鋸山 - 11:03 不動沢のコル - 11:39 皇海山 - 12:03 不動沢のコル - 12:27 鋸山 - 13:09 六林班峠 - 14:15 1521m地点 - 14:30 嶺峯山荘 - 14:51 鏡岩 - 15:03 一の鳥居 - 15:45 足尾温泉入口 | | 緊急時の対応・ルート | 往路鋸岳にて進退判断、エスケープは往路引き返し | | 食事 | 行動食１日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, カメラ |
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