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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 土合登山口 | 行動予定
（自由記述） | 6：30登山口 - 12：00一ノ倉岳 - 谷川岳 - 西黒尾根 - 16：00登山口
（この計画は下山時間が早すぎました。） | | 緊急時の対応・ルート | 芝倉沢の雪渓が崩壊中で危険な場合は引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | 芝倉様雪渓部以外は注意箇所はありません。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, レインウェアー, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, ザックカバー, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食, アイゼン（１０本爪）, ピッケル, クマよけ鈴, 虫よけスプレー, スパッツ, 食料, ガスコンロ, ツェルト, ファーストエイドキット, カメラ, 車 |
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