| 山行目的 | 黒部五郎岳を目指して | | 集合場所・時間 | 8:00又は10:35着バスで折立入り
※前泊状況による | 行動予定
（自由記述） | 1日目
折立→太郎平小屋
２日目
太郎平小屋→黒部五郎岳→三俣山荘または双六小屋
３日目
三俣山荘または双六小屋→新穂高温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は山小屋へ退避。
日曜日朝に台風の影響を見極めること。
※状況悪ければ太郎平からリターン、または月曜日の歩行距離を短くする。
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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