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| 山行目的 | 富士山見に行く | | 集合場所・時間 | 03:00大弛峠駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 大弛峠 - 04:32 大弛小屋 - 05:27 国師ケ岳 05:37 - 05:49 北奥千丈岳 05:59 - 06:31 大弛小屋 - 06:33 大弛峠 | | 食事 | 山頂で朝ご飯 | | その他 | 下りたら焼山峠から乙女高原歩き(新花の百名山) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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